La terapia nutricional tiene un papel central en la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa o colitis ulcerosa). Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son pacientes con mayor riesgo de desnutrición, lo que requiere una evaluación nutricional periódica. Los pacientes con enfermedad de Crohn son los más propensos a la desnutrición. La desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones, aumenta la duración de la estancia hospitalaria y aumenta la mortalidad.
La información dietética de los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas es contradictoria. A muchos pacientes se les indica que eviten los grupos de alimentos integrales o ciertos alimentos. No es necesario evitar la ingesta de alimentos, a menos que la situación empeore los síntomas. Se recomienda evitar consumir la menor cantidad de alimentos posible, para que los pacientes tengan una dieta nutricionalmente equilibrada.
Desde el principio hay que destacar que no existe una dieta única que se pueda aplicar a todos los pacientes. Existen estrategias nutricionales que ayudan a aliviar los síntomas. Completar el diario de alimentos ayuda a identificar los alimentos que provocan el empeoramiento de los síntomas. Las recomendaciones nutricionales son diferentes tanto para cada patología (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) como para cada paciente. También existen diferentes recomendaciones nutricionales en función de la evolución de la enfermedad.
Las recomendaciones de ESPEN sobre terapia nutricional en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se estructuran en: 1) recomendaciones de prevención; 2) recomendaciones generales; 3) recomendaciones que abordan los períodos de actividad (recomendaciones generales que se dirigen a todos los pacientes, recomendaciones sobre la terapia nutricional); 4) recomendaciones perioperatorias; 5) recomendaciones que abordan los períodos de remisión.
- Recomendaciones para la prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal:
- Una dieta rica en frutas, verduras y ácidos omega-3 y con una baja ingesta de ácidos omega-6, se asocia con un bajo riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal;
- La lactancia materna reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Recomendaciones generales para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal:
- Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal deben ser evaluados nutricionalmente tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente a partir de entonces;
- El tratamiento de la desnutrición es necesario, dado que se asocia a peor pronóstico, disminución de la calidad de vida, aumento de complicaciones y mortalidad;
- Las necesidades energéticas de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son las mismas que las de las personas sanas;
- La ingesta de proteínas debe aumentarse en pacientes con enfermedad activa (1,2 – 1,5 g / kg / día), mientras que en pacientes con enfermedad en remisión debe ser de 1 g / kg / día;
- Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal deben ser evaluados periódicamente en busca de deficiencia de micronutrientes y las deficiencias deben corregirse;
- La anemia se considera la manifestación extraintestinal más común. En caso de anemia por deficiencia de hierro, se recomiendan suplementos de hierro. La administración intravenosa de hierro se considera en pacientes con exacerbación de la enfermedad, en pacientes con intolerancia previa a preparaciones de hierro oral y en aquellos con un valor de hemoglobina por debajo de 10 mg / dl.
- Recomendaciones para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal durante períodos de actividad:
- No existe una dieta específica que se recomiende para la remisión de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal;
- Se debe controlar el calcio y la vitamina 25 (OH) y se deben administrar suplementos en caso de deficiencia para prevenir la disminución de la densidad ósea. La osteopenia y la osteoporosis se tratarán de acuerdo con las pautas;
- No se recomiendan las dietas de exclusión para inducir la remisión;
- Si el requerimiento energético no se alcanza a través de una ingesta normal de alimentos, se puede complementar con el uso de suplementos nutricionales orales (generalmente hasta 600 kcal / día);
- Si no se alcanza el requerimiento de energía a través de la dieta y los suplementos orales, se considerará la nutrición enteral, y en los casos en que la absorción intestinal no sea satisfactoria, el requerimiento lo proporcionará la suplementación parenteral;
- La nutrición enteral exclusiva ha demostrado su eficacia en la enfermedad de Crohn activa y es la primera línea de tratamiento para adolescentes y niños;
- La fórmula enteral recomendada es la estándar (polimérica);
- La nutrición parenteral total es, en algunos casos, la única forma posible de nutrición para los pacientes con intestino delgado;
- No se recomienda la nutrición parenteral total para inducir la remisión en la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Recomendaciones perioperatorias:
- Se recomienda el soporte nutricional perioperatorio para todos los pacientes desnutridos, pero también para los pacientes con peso normal en los que se estima que no será posible reanudar la ingesta de alimentos por vía oral en la primera semana después de la cirugía. En el caso de pacientes desnutridos, se recomienda posponer la cirugía entre 7-14 días, siempre que sea posible, tiempo durante el cual el paciente debe recibir terapia nutricional intensiva.
- Evitar un largo período de ayuno preoperatorio, reanudando la alimentación postoperatoria lo antes posible;
- Para la cirugía electiva se encuentran las siguientes recomendaciones: 1) en el caso de pacientes que no aseguran sus necesidades energéticas en la dieta, se recomiendan suplementos nutricionales orales; 2) en el caso de pacientes que no aportan la energía necesaria de la dieta y los suplementos nutricionales orales, se recomienda la nutrición enteral; 3) en el caso de pacientes con desnutrición, se recomienda, si es posible, posponer la cirugía entre 7 y 14 días y este intervalo de tiempo para ser utilizado para terapia nutricional intensiva; 4) un paciente se considera en riesgo nutricional severo si cumple al menos uno de los siguientes criterios: pérdida de peso> 10-15% en los últimos seis meses; IMC <18,5 kg / m2; albúmina sérica <3 g / dl (sin insuficiencia hepática o renal);
- Para la cirugía de emergencia, se debe iniciar la terapia nutricional enteral y parenteral en el caso de pacientes desnutridos o si la reanudación de la dieta no se puede reanudar dentro de los 7 días posteriores al momento de la cirugía;
- Estrategias nutricionales: la ingesta de alimentos por vía oral o la nutrición enteral deben reanudarse lo antes posible después de la operación; la nutrición parenteral estará asociada si la nutrición enteral no puede proporcionar> 60% de las necesidades energéticas; Se recomienda la nutrición parenteral total si la nutrición enteral es imposible (vómitos, diarrea) o está contraindicada (obstrucción intestinal, íleo, shock, isquemia intestinal);
- En pacientes con enfermedad de Crohn sometidos a cirugía, se debe iniciar la terapia nutricional, independientemente de la vía de administración, lo antes posible;
- En pacientes con resección de la enfermedad de Crohn que desarrollan síndrome del intestino corto, la terapia nutricional parenteral es obligatoria;
- Recomendaciones durante los períodos de remisión:
- No se recomienda una dieta específica durante los períodos de remisión;
- Se recomiendan los suplementos nutricionales orales o la nutrición enteral en pacientes con enfermedad de Crohn, si la desnutrición no puede tratarse únicamente con consejos dietéticos;
- No se recomienda la nutrición enteral ni parenteral como terapia para mantener la remisión en la enfermedad inflamatoria intestinal;
- La vitamina B12 se recomienda en pacientes con enfermedad de Crohn si se han resecado más de 20 cm del íleon distal.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de deficiencias nutricionales: vitamina B12, ácido fólico, vitaminas A, D, E, K, magnesio, zinc, calcio, potasio. Ante la posibilidad de estas deficiencias nutricionales, se pueden recomendar suplementos multiminerales y multivitamínicos diarios. Los pacientes con colitis ulcerosa, dependiendo del tratamiento que sigan, la presencia de sangrado y diarrea, pueden presentar las siguientes deficiencias nutricionales: folato, magnesio, calcio, hierro, potasio. Además, los pacientes con colitis ulcerosa son más propensos a la pérdida de líquidos. Se debe prestar especial atención a la ingesta de hierro, zinc y vitamina D.
En pacientes con enfermedad de Crohn durante períodos de actividad nutricional se recomienda: 1) la ingesta de una dieta baja en fibra; 2) comidas frecuentes con volumen reducido; 3) evitar el consumo de frutas y verduras frescas; 4) evitar el consumo de dulces concentrados; 5) evitar la ingesta de bebidas con cafeína y bebidas alcohólicas; 6) en caso de estricta existencia, se evita el consumo de nueces, semillas, frijoles secos y semillas; 7) dieta sin lactosa en caso de intolerancia a la lactosa; 8) dieta baja en grasas, en el caso de heces aceitosas y malolientes; 9) ingesta de complementos nutricionales.
En pacientes con colitis ulcerosa durante períodos de actividad nutricional, se recomienda: 1) la ingesta de una dieta baja en fibra; 2) comidas frecuentes con poco volumen: 3) evitar el consumo de frutas y verduras crudas; 4) evitar el consumo de dulces concentrados; 5) evitar la ingesta de bebidas con cafeína y bebidas alcohólicas; 6) aumentar la ingesta de omega-3; 6) ingesta de complementos nutricionales.
Recomendaciones nutricionales para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para la transición de períodos de actividad a períodos de remisión: 1) la ingesta de una dieta con bajo aporte de fibra; 2) la dieta se inicia con líquidos bien tolerados, se continúa con alimentos ligeros, luego con alimentos sólidos; 3) se recomienda introducir un alimento cada pocos días y evitar los alimentos que provocan síntomas; 4) se agregará fibra a la dieta, dentro del límite de tolerabilidad; la fibra bien tolerada proviene de verduras cocidas, frutas enlatadas o cocidas; 5) entre los episodios de activación de la enfermedad, se recomienda consumir alimentos lo más variados posible (frutas, verduras, cereales integrales, carnes magras y productos lácteos con bajo contenido graso), dependiendo de la tolerabilidad.
Sugerencias para los primeros alimentos después de un episodio de exacerbación de la enfermedad: jugos diluidos, compota de manzana, frutas enlatadas, avena, pollo, pavo, pescado, huevos, puré de papas, arroz, fideos, pan blanco.
Los medicamentos que se usan para tratar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen efectos secundarios nutricionales. La administración de prednisona tiene los siguientes efectos secundarios nutricionales: 1) disminuye la absorción de calcio y fósforo; 2) aumenta la pérdida de calcio, zinc, potasio, vitamina C; 3) considerando el catabolismo de las proteínas, se recomienda incrementar la ingesta proteica. La sulfasalazina disminuye la absorción de folato, por lo que los pacientes que reciben sulfasalazina deben recibir suplementos de ácido fólico.
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